Žádost o výpis ze zdravotnické dokumentace

( žádost určena pro registrujícího praktického lékaře )

Jméno a příjmení:

r.č.:

bydliště:

Výše uvedený je zaměstnán(a)*/se uchází o zaměstnání* v organizaci:

Název : 
Adresa :  	

IČ:

Pracovní zařazení:

Výpis(dokumentace) je určena pro ordinaci pracovnělékařské péče Zdraví-fit, s.r.o..
Ve výpise by neměly chybět i informace o pracovních neschopnostech trvající více jak 3 týdny 5 let zpětně u uchazeče a 3 roky zpětně u zaměstnance, včetně délky a diagnózy PN.

Datum					Podpis žadatele/žadatelky