Žádost o provedení prohlídky pracovnělékařských služeb
vstupní / periodické / mimořádné / výstupní / následné
	          Důvod provedení prohlídky:

Název zaměstnavatele, IČ: , se sídlo 	
dále jen „zaměstnavatel“  

Zaměstnanec
Jméno a příjmení, titul: 
Datum narození:
Bydliště:
Číslo občanského průkazu:

Druh práce, k jejímuž výkonu je zaměstnanec / uchazeč o zaměstnání posuzován:

Druh pracovního rizika:

Kategorie rizika práce z hlediska zák. č. 258/2000 Sb. a vyhlášky č. 432/2003 Sb.
I) kategorie první - práce, při nichž podle současného poznání není pravděpodobný nepříznivý vliv na zdraví,
    II) kategorie druhá - práce, při nichž podle současné úrovně poznání lze očekávat jejich nepříznivý vliv na zdraví jen výjimečně, zejména u vnímavých jedinců, tedy práce, při nichž nejsou překračovány hygienické limity faktorů stanovené zvláštními právními předpisy (dále jen "hygienické limity"), 
    III) kategorie třetí - práce, při nichž jsou překračovány hygienické limity, a práce naplňující další kritéria pro zařazení práce do kategorie třetí, přičemž expozice fyzických osob, které práce vykonávají (dále jen "osob"), není spolehlivě snížena technickými opatřeními pod úroveň těchto limitů, a pro zajištění ochrany zdraví osob je proto nezbytné využívat osobní ochranné pracovní prostředky, organizační a jiná ochranná opatření, a dále práce, při nichž se vyskytují opakovaně nemoci z povolání nebo statisticky významně častěji nemoci, jež lze pokládat podle současné úrovně poznání za nemoci související s prací,
   IV) kategorie čtvrtá - práce, při nichž je vysoké riziko ohrožení zdraví, které nelze zcela vyloučit ani při používání dostupných a použitelných ochranných opatření.

	Počet směn:		Noční směny  jsou/nejsou

	Informace o pracovních podmínkách, pokud se liší od „běžných“ pro daný druh práce. (např.: rychlé střídání okolní teploty, práce ve výškách, práce v chladu apod.)

Zaměstnavatel zároveň pověřuje výše uvedeného zaměstnance k převzetí posudku vydaného na základě této žádosti

V ________________, dne ____________      Razítko a podpis za zaměstnavatele: