Prohlášení posuzované osoby, která nemá registrujícího praktického lékaře, ke své zdravotní způsobilosti

 Průkaz totožnosti, 1) jeho číslo ……………….......

Prohlašuji, že:
a)	se cítím zdráv a že si nejsem vědom, že mám stav, vadu nebo nemoc, které by mi bránily ve výkonu posuzované práce 2)

b)	se necítím zdráv, mám následující zdravotní obtíže: 2)

……………………………………………………………………………...........

c)	se cítím zdráv, ale mám níže uvedený stav, vadu nebo nemoc:2)

…………………………………………………………………………………...

d)	užívám pravidelně následující léčivé přípravky:2) …………………………..

…………………………………………………………………………………..

e)	užívám – užíval 2) jsem pravidelně – nepravidelně 2) tyto návykové látky:

…………………………………………………………………………………..

Jméno, popřípadě jména, příjmení a adresa odborného lékaře, popřípadě klinického psychologa, pokud se u něho posuzovaná osoba opakovaně nebo dlouhodobě léčila nebo léčí:

 ………………………………………………………………………………….

Čestně prohlašuji, že nejsem registrován u žádného praktického lékaře a u žádného nemám vedenu svou zdravotní dokumentaci.
Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl úplně a pravdivě.

V …………..		dne ……………….		..........................................						
							    Podpis posuzované osoby

1)	Například občanský průkaz, u cizinců cestovní doklad, u uprchlíků doklad totožnosti
2)	Nehodící se škrtněte